Malária





A malária é uma doença infecciosa transmitida por mosquitos que afeta seres humanos e outros animais.  A malária causa sintomas que geralmente incluem febre , cansaço , vômitos e dores de cabeça .  Em casos graves, pode causar pele amarela , convulsões , coma ou morte . Os sintomas geralmente começam de dez a quinze dias depois de serem picados por um mosquito infectado . Se não forem tratados adequadamente, as pessoas podem ter recorrências da doença meses depois. Naqueles que sobreviveram recentemente a uma infecção , a reinfecção geralmente causa sintomas mais leves.  Essa resistência parcial desaparece durante meses ou anos, se a pessoa não tiver exposição contínua à malária.

É causada por microrganismos unicelulares do grupo Plasmodium . A doença é mais comumente transmitida por uma fêmea infectada do mosquito Anopheles .  A picada de mosquito introduz os parasitas da saliva do mosquito no sangue de uma pessoa . Os parasitas viajam para o fígado, onde amadurecem e se reproduzem . Cinco espécies de Plasmodium podem infectar e ser transmitidas por seres humanos.  A maioria das mortes é causada por P. falciparum porque P. vivax, P. ovale e P. malariae geralmente causam uma forma mais leve de malária.  A espécie P. knowlesi raramente causa doenças em humanos.  A malária é tipicamente diagnosticada pelo exame microscópico do sangue usando filmes de sangue , ou com testes de diagnóstico rápido baseados em antígeno .  Métodos que usam a reação em cadeia da polimerase para detectar o DNA do parasita foram desenvolvidos, mas não são amplamente utilizados em áreas onde a malária é comum devido ao seu custo e complexidade.

O risco de doença pode ser reduzido pela prevenção de picadas de mosquitos através do uso de mosquiteiros e repelentes de insetos , ou com medidas de controle de mosquitos , como pulverização de inseticidas e drenagem de água parada .  Vários medicamentos estão disponíveis para prevenir a malária em viajantes em áreas onde a doença é comum.  Doses ocasionais da medicação combinada sulfadoxina / pirimetamina são recomendadas em lactentes e após o primeiro trimestre de gravidez em áreas com altas taxas de malária. Apesar da necessidade, nãoexiste vacina eficaz, embora os esforços para desenvolvê-la estejam em andamento. O tratamento recomendado para a malária é uma combinação de medicamentos antimaláricos que inclui uma artemisinina . O segundo medicamento pode ser mefloquina , lumefantrina ou sulfadoxina / pirimetamina.  Quinina juntamente com doxiciclina pode ser usada se uma artemisinina não estiver disponível. Recomenda-se que, em áreas onde a doença é comum, a malária seja confirmada, se possível, antes que o tratamento seja iniciado, devido a preocupações com o aumento da resistência aos medicamentos . A resistência entre os parasitas se desenvolveu para vários medicamentos antimaláricos; por exemplo, o P. falciparum resistente à cloroquina se espalhou para a maioria das áreas da malária, e a resistência à artemisinina tornou-se um problema em algumas partes do sudeste da Ásia.

A doença é generalizada nas regiões tropicais e subtropicais que existem em uma faixa larga em torno do equador .  Isso inclui grande parte da África Subsaariana , Ásia e América Latina .  Em 2016, houve 216 milhões de casos de malária em todo o mundo, resultando em uma estimativa de 445.000 a 731.000 mortes.  Aproximadamente 90% dos casos e mortes ocorreram na África.  As taxas de doenças diminuíram de 2000 para 2015 em 37% , mas aumentaram em relação a 2014, durante as quais houve 198 milhões de casos. A malária é comumente associada à pobreza e tem um grande efeito negativo no desenvolvimento econômico .  Na África, estima-se que resultará em prejuízos de US $ 12 bilhões por ano devido ao aumento dos custos de saúde, perda de capacidade de trabalho e efeitos negativos sobre o turismo.

Sinais e sintomas

Prevenção

Os métodos usados ​​para prevenir a malária incluem medicamentos, eliminação de mosquitos e prevenção de picadas. Não há vacina para malária. A presença de malária em uma área requer uma combinação de alta densidade populacional humana, alta densidade populacional de mosquitos anopheles e altas taxas de transmissão de humanos para mosquitos e de mosquitos para humanos. Se algum destes é reduzido o suficiente, o parasita eventualmente desaparece dessa área, como aconteceu na América do Norte, Europa e partes do Oriente Médio. Entretanto, a menos que o parasita seja eliminado do mundo inteiro, ele pode restabelecer se as condições reverterem para uma combinação que favoreça a reprodução do parasita. Além disso, o custo por pessoa de eliminar os mosquitos anófeles aumenta com a diminuição da densidade populacional, tornando-se economicamente inviável em algumas áreas.

A prevenção da malária pode ser mais custo-efetiva do que o tratamento da doença a longo prazo, mas os custos iniciais necessários estão fora do alcance de muitas das pessoas mais pobres do mundo. Existe uma grande diferença nos custos de controle (ou seja, manutenção de baixa endemicidade) e programas de eliminação entre países. Por exemplo, na China - cujo governo em 2010 anunciou uma estratégia para eliminar a malária nas províncias chinesas - o investimento necessário é uma pequena proporção dos gastos públicos em saúde. Em contraste, um programa semelhante na Tanzânia custaria cerca de um quinto do orçamento público para a saúde.

Em áreas onde a malária é comum, crianças com menos de cinco anos de idade geralmente sofrem de anemia , que às vezes é causada por malária. Dar a crianças com anemia nestas áreas medicação antimalárica preventiva melhora ligeiramente os níveis de glóbulos vermelhos, mas não afeta o risco de morte ou necessidade de hospitalização.

Controle do mosquito

O controle de vetores refere-se aos métodos usados ​​para diminuir a malária, reduzindo os níveis de transmissão por mosquitos. Para proteção individual, os repelentes de insetos mais eficazes são baseados em DEET ou picaridina .  Mosquiteiros tratados com inseticida (ITNs) e pulverização residual interna (IRS) têm se mostrado altamente eficazes na prevenção da malária entre crianças em áreas onde a malária é comum.  O tratamento imediato de casos confirmados com terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) também pode reduzir a transmissão.

Mosquiteiros ajudam a manter os mosquitos longe das pessoas e reduzem as taxas de infecção e a transmissão da malária. As redes não são uma barreira perfeita e são frequentemente tratadas com um inseticida projetado para matar o mosquito antes que ele tenha tempo de encontrar um caminho além da rede. Estima-se que as redes tratadas com insecticida sejam duas vezes mais eficazes que as redes não tratadas, e oferecem uma protecção superior a 70% em comparação com nenhuma rede.Entre 2000 e 2008, o uso de ITNs salvou as vidas de cerca de 250.000 crianças na África Subsaariana.  Cerca de 13% dos agregados familiares nos países subsarianos possuíam ITN em 2007 Estima-se que 31% dos agregados familiares africanos possuam pelo menos um ITN em 2008. Em 2000, 1,7 milhões (1,8%) de crianças africanas que vivem em áreas do mundo onde a malária é comum foram protegidas por um ITN. Esse número aumentou para 20,3 milhões (18,5%) crianças africanas usando ITNs em 2007, deixando 89,6 milhões de crianças desprotegidas e para 68% crianças africanas usando mosquiteiros em 2015. A maioria das redes é impregnada com piretróides , uma classe de inseticidas com baixa toxicidade . Eles são mais eficazes quando usados ​​do anoitecer ao amanhecer.  Recomenda-se pendurar uma grande "rede mosquiteira" acima do centro de uma cama e dobrar as bordas sob o colchão ou certificar-se de que seja grande o suficiente para que toque o solo.

Pulverização residual interna é a pulverização de inseticidas nas paredes dentro de uma casa. Após a alimentação, muitos mosquitos descansam em uma superfície próxima enquanto digerem a farinha de sangue; portanto, se as paredes das casas foram revestidas com inseticidas, os mosquitos em repouso podem ser mortos antes que possam morder outra pessoa e transferir o parasita da malária. A partir de 2006, a Organização Mundial de Saúde recomenda 12 inseticidas em operações de IRS, incluindo o DDT e os piretróides cyfluthrin e deltametrina .  Este uso de pequenas quantidades de DDT pela saúde pública é permitido pela Convenção de Estocolmo , que proíbe seu uso agrícola. Um problema com todas as formas de IRS é a resistência a inseticidas . Os mosquitos afetados pelo IRS tendem a descansar e viver em ambientes fechados, e devido à irritação causada pela pulverização, seus descendentes tendem a descansar e viver ao ar livre, o que significa que eles são menos afetados pelo IRS.

As pessoas tentaram uma série de outros métodos para reduzir as picadas de mosquitos e retardar a propagação da malária. Esforços para diminuir a larva do mosquito diminuindo a disponibilidade de água aberta onde eles se desenvolvem, ou adicionando substâncias para diminuir seu desenvolvimento, são eficazes em alguns locais.  Dispositivos eletrônicos repelentes de mosquitos, que emitem sons de alta frequência que supostamente mantêm as fêmeas dos mosquitos afastados, não têm evidências de eficácia.

Outros métodos
A participação comunitária e as estratégias de educação em saúde que promovem a conscientização sobre a malária e a importância das medidas de controle têm sido usadas com sucesso para reduzir a incidência da malária em algumas áreas do mundo em desenvolvimento.  Reconhecer a doença nos estágios iniciais pode impedir que a doença se torne fatal. A educação também pode informar as pessoas para cobrir áreas de água estagnada e parada, como tanques de água que são locais ideais para o parasita e o mosquito, reduzindo assim o risco de transmissão entre as pessoas. Isso é geralmente usado em áreas urbanas, onde há grandes centros de população em um espaço confinado e a transmissão seria mais provável nessas áreas. Terapia preventiva intermitenteé outra intervenção que tem sido usada com sucesso para controlar a malária em mulheres grávidas e bebês,  e em crianças pré-escolares onde a transmissão é sazonal.

Medicamentos

Há uma série de medicamentos que podem ajudar a prevenir ou interromper a malária em viajantes para lugares onde a infecção é comum. Muitos desses medicamentos também são usados ​​no tratamento. Em locais onde o Plasmodium é resistente a um ou mais medicamentos, três medicamentos - mefloquina , doxiciclina ou a combinação de atovaquona / proguanil ( Malarone ) - são freqüentemente usados ​​para prevenção.  A doxiciclina e a atovaquona / proguanil são mais bem toleradas, enquanto a mefloquina é tomada uma vez por semana. Áreas do mundo com malária sensível à cloroquina são incomuns.

O efeito protetor não começa imediatamente, e as pessoas que visitam áreas onde a malária normalmente costuma começar a tomar as drogas uma a duas semanas antes de chegar, continuam tomando-as por quatro semanas (exceto atovaquone / proguanil, que só precisa ser iniciado dois dias antes e continuou por sete dias depois).  O uso de medicamentos preventivos muitas vezes não é prático para aqueles que vivem em áreas onde a malária existe, e seu uso geralmente é apenas em mulheres grávidas e visitantes de curto prazo. Isso se deve ao custo dos medicamentos, aos efeitos colaterais do uso a longo prazo e à dificuldade em obter medicamentos contra a malária fora dos países ricos. Durante a gravidez, a medicação para prevenir a malária foi encontrada para melhorar o peso do bebê no nascimento e diminuir o risco de anemia na mãe.  O uso de medicamentos preventivos nos quais mosquitos portadores de malária estão presentes pode estimular o desenvolvimento de resistência parcial.

Tratamento

A malária é tratada com medicamentos antimaláricos ; os utilizados dependem do tipo e gravidade da doença. Enquanto medicamentos contra febre são comumente usados, seus efeitos sobre os resultados não são claros.

A malária simples ou descomplicada pode ser tratada com medicamentos orais. O tratamento mais eficaz para a infecção por P. falciparum é o uso de artemisininas em combinação com outros antimaláricos (conhecido como terapia de combinação de artemisinina , ou ACT), o que diminui a resistência a qualquer componente de um único medicamento.  Esses antimaláricos adicionais incluem: amodiaquina , lumefantrina , mefloquina ou sulfadoxina / pirimetamina .  Outra combinação recomendada é diidroartemisinina e piperaquina . ACT é cerca de 90% eficaz quando usado para tratar a malária não complicada.  Para tratar a malária durante a gravidez, a OMS recomenda o uso de quinina mais clindamicina no início da gravidez (1º trimestre) e ACT em estágios posteriores (2º e 3º trimestres).  Na década de 2000 (década), a malária com resistência parcial aos artemísicos emergiu no sudeste da Ásia.A infecção por P. vivax , P. ovale ou P. malariae geralmente não requer hospitalização. O tratamento do P. vivax requer tanto o tratamento dos estágios sanguíneos (com cloroquina ou TCA) quanto a depuração das formas hepáticas com a primaquina.. O tratamento com tafenoquina previne recaídas após a confirmação da malária por P. vivax .

A malária grave e complicada é quase sempre causada por uma infecção por P. falciparum . As outras espécies geralmente causam apenas doença febril.  A malária grave e complicada é uma emergência médica, já que as taxas de mortalidade são altas (10% a 50%). A malária cerebral é a forma de malária grave e complicada com os piores sintomas neurológicos.  O tratamento recomendado para malária grave é o uso intravenoso de medicamentos antimaláricos. Para malária grave, o artesunato parenteral foi superior ao quinino em crianças e adultos.Em outra revisão sistemática, os derivados de artemisinina (artemeter e arteether) foram tão eficazes quanto a quinina no tratamento da malária cerebral em crianças. O tratamento da malária grave envolve medidas de apoio que são melhor realizadas em uma unidade de cuidados intensivos . Isso inclui o gerenciamento de febres altas e as convulsões que podem resultar disso. Ele também inclui monitoramento de esforço respiratório insuficiente , baixo nível de açúcar no sangue e baixo nível de potássio no sangue .

Resistência
A resistência às drogas representa um problema crescente no tratamento da malária do século XXI.  Atualmente, a resistência é comum contra todas as classes de drogas antimaláricas, com exceção das artemisininas . O tratamento de cepas resistentes tornou-se cada vez mais dependente dessa classe de drogas. O custo das artemisininas limita seu uso no mundo em desenvolvimento.  As cepas de malária encontradas na fronteira Camboja-Tailândia são resistentes a terapias combinadas que incluem artemisininas e podem, portanto, ser intratáveis. A exposição da população de parasitas a monoterapias de artemisinina em doses subterapêuticas por mais de 30 anos e a disponibilidade de artemisininas abaixo do padrão provavelmente impulsionaram a seleção do fenótipo resistente. A resistência à artemisinina foi detectada no Camboja, Mianmar, Tailândia e Vietnã, e tem havido resistência emergente no Laos.

Prognóstico

Quando adequadamente tratadas, as pessoas com malária geralmente podem esperar uma recuperação completa.  No entanto, a malária grave pode progredir extremamente rapidamente e causar a morte dentro de horas ou dias.Nos casos mais graves da doença, as taxas de mortalidade podem chegar a 20%, mesmo com tratamento intensivo e tratamento. A longo prazo, foram documentadas deficiências de desenvolvimento em crianças que sofreram episódios de malária severa.  A infecção crônica sem doença grave pode ocorrer em uma síndrome de imunodeficiência associada à diminuição da responsividade à bactéria Salmonella e ao vírus Epstein-Barr .

Durante a infância, a malária causa anemia durante um período de rápido desenvolvimento cerebral e também causa danos cerebrais resultantes da malária cerebral.  Alguns sobreviventes de malária cerebral têm um risco aumentado de déficits neurológicos e cognitivos, distúrbios comportamentais e epilepsia . A profilaxia da malária mostrou melhorar a função cognitiva e o desempenho escolar em ensaios clínicos, quando comparados aos grupos placebo .
Epidemiologia

A OMS estima que em 2015 houve 214 milhões de novos casos de malária, resultando em 438.000 mortes. Outros estimaram o número de casos entre 350 e 550 milhões para a malária falciparum . A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças menores de 15 anos de idade. Cerca de 125 milhões de mulheres grávidas correm risco de infecção a cada ano; na África Subsaariana , a malária materna está associada a até 200.000 mortes infantis estimadas anualmente. Existem cerca de 10 000 casos de malária por ano na Europa Ocidental e 1300-1500 nos Estados Unidos. Cerca de 900 pessoas morreram da doença na Europa entre 1993 e 2003.  Tanto a incidência global da doença como a mortalidade resultante diminuíram nos últimos anos. Segundo a OMS e a UNICEF, as mortes atribuíveis à malária em 2015 foram reduzidas em 60% de uma estimativa de 2000 de 985.000, em grande parte devido ao uso generalizado de mosquiteiros tratados com insecticida e terapias combinadas à base de artemisinina.  Em 2012, havia 207 milhões de casos de malária. Naquele ano, estima-se que a doença tenha matado entre 473.000 e 789.000 pessoas, muitas das quais eram crianças na África.  Os esforços para diminuir a doença na África desde a virada do milênio foram parcialmente eficazes, com taxas da doença caindo em cerca de quarenta por cento no continente.

A malária é atualmente endêmica em uma faixa larga em torno do equador, em áreas das Américas, muitas partes da Ásia e grande parte da África; na África Subsaariana, 85–90% das mortes por malária ocorrem. Uma estimativa para 2009 informou que os países com a maior taxa de mortalidade por 100.000 habitantes eram Costa do Marfim (86.15), Angola (56.93) e Burkina Faso (50.66). Uma estimativa de 2010 indicou que os países mais mortais por população eram Burkina Faso, Moçambique e Mali .  O Projeto Atlas da Malária visa mapear endemismos globaisníveis de malária, fornecendo uma maneira de determinar os limites espaciais globais da doença e avaliar a carga da doença . Esse esforço levou à publicação de um mapa de endemicidade de P. falciparum em 2010. A partir de 2010, cerca de 100 países têm malária endêmica.  Todos os anos, 125 milhões de viajantes internacionais visitam esses países e mais de 30.000 contraem a doença.

A distribuição geográfica da malária dentro de grandes regiões é complexa, e as áreas afetadas pela malária e livres da malária são freqüentemente encontradas próximas umas das outras.  A malária é prevalente em regiões tropicais e subtropicais devido às chuvas, altas temperaturas e alta umidade, além de águas estagnadas onde as larvas de mosquitos amadurecem prontamente, proporcionando-lhes o ambiente de que precisam para a reprodução contínua. Em áreas mais secas, os surtos de malária foram previstos com razoável precisão pelo mapeamento das chuvas. A malária é mais comum nas áreas rurais do que nas cidades. Por exemplo, várias cidades na sub-região do Grande Mekongdo Sudeste Asiático são essencialmente livres de malária, mas a doença é prevalente em muitas regiões rurais, incluindo fronteiras internacionais e franjas florestais. Em contraste, a malária na África está presente nas áreas rurais e urbanas, embora o risco seja menor nas cidades maiores.

História

Embora o parasita responsável pela malária por P. falciparum tenha existido por 50.000 a 100.000 anos, o tamanho da população do parasita não aumentou até cerca de 10.000 anos atrás, concomitantemente aos avanços na agricultura  e ao desenvolvimento de assentamentos humanos. Parentes próximos dos parasitas da malária humana permanecem comuns nos chimpanzés. Algumas evidências sugerem que a malária por P. falciparum pode ter se originado em gorilas.

As referências às febres periódicas únicas da malária encontram-se ao longo da história registrada.  Hipócrates descreveu febres periódicas, rotulando-as de tertiano, quartão, subtertiano e cotidiano.  O Roman Columella associou a doença com insetos de pântanos.  A malária pode ter contribuído para o declínio do Império Romano ,  e foi tão difundida em Roma que era conhecida como a " febre romana ".  Várias regiões da Roma antiga foram consideradas de risco para a doença devido às condições favoráveis ​​presentes nos vetores da malária. Isso incluiu áreas como o sul da Itália, a ilha da Sardenha, os pântanos de Pontine , as regiões mais baixas da costa da Etrúria e a cidade de Roma ao longo do Tibre . A presença de água estagnada nesses locais era preferida pelos mosquitos para criadouros. Jardins irrigados, terrenos pantanosos, escoamento da agricultura e problemas de drenagem da construção de estradas levaram ao aumento da água parada

O termo malária origina-se do italiano medieval : mala aria - " ar ruim "; a doença era antigamente chamada de febre da peste ou pântano devido à sua associação com pântanos e manguezais.  O termo apareceu pela primeira vez na literatura inglesa por volta de 1829.  A malária já foi comum na maior parte da Europa e da América do Norte,  onde não é mais endêmica,  embora casos importados realmente ocorram.

Os estudos científicos sobre malária tiveram seu primeiro avanço significativo em 1880, quando Charles Louis Alphonse Laveran - um médico do exército francês que trabalhava no hospital militar de Constantine, na Argélia - observou parasitas dentro dos glóbulos vermelhos de pessoas infectadas pela primeira vez. Ele, portanto, propôs que a malária é causada por este organismo, a primeira vez que um protista foi identificado como causador de doença. Para esta e mais tarde descobertas, ele foi premiado com o Prêmio Nobel de 1907 de Fisiologia ou Medicina . Um ano depois, Carlos Finlay , médico cubano que atende pessoas com febre amarela em Havanaforneceu fortes evidências de que mosquitos estavam transmitindo doenças para e de humanos.  Este trabalho seguiu sugestões anteriores de Josiah C. Nott ,  e trabalho de Sir Patrick Manson , o "pai da medicina tropical", sobre a transmissão da filariose

Em abril de 1894, um médico escocês, Sir Ronald Ross , visitou Sir Patrick Manson em sua casa na Queen Anne Street, Londres. Esta visita foi o início de quatro anos de colaboração e pesquisa fervorosa que culminou em 1897, quando Ross, que estava trabalhando no Hospital Geral da Presidência em Calcutá , provou o ciclo de vida completo do parasita da malária em mosquitos. Ele provou assim que o mosquito era o vetor da malária em humanos, mostrando que certas espécies de mosquitos transmitem a malária às aves. Ele isolou parasitas da malária das glândulas salivares de mosquitos que se alimentaram de aves infectadas.  Para este trabalho, Ross recebeu o 1902 Prêmio Nobel de Medicina. Depois de renunciar do serviço médico indianoRoss trabalhou na recém-criada Escola de Medicina Tropical de Liverpool e dirigiu esforços de controle da malária no Egito , Panamá , Grécia e Maurício .  As descobertas de Finlay e Ross foram posteriormente confirmadas por um conselho médico liderado por Walter Reed em 1900. Suas recomendações foram implementadas por William C. Gorgas nas medidas de saúde realizadas durante a construção do Canal do Panamá . Esse trabalho de saúde pública salvou a vida de milhares de trabalhadores e ajudou a desenvolver os métodos usados ​​em futuras campanhas de saúde pública contra a doença

O primeiro tratamento eficaz para a malária veio da casca da árvore cinchona , que contém quinino . Esta árvore cresce nas encostas dos Andes , principalmente no Peru . Os povos indígenas do Peru fizeram uma tintura de quina para controlar a febre. Sua eficácia contra a malária foi encontrada e os jesuítas introduziram o tratamento na Europa por volta de 1640; em 1677, foi incluído na Farmacopéia de Londres como tratamento antimalárico.  Não foi até 1820 que o ingrediente ativo, quinino, foi extraído da casca, isolado e nomeado pelos químicos franceses Pierre Joseph Pelletier.e Joseph Bienaimé Caventou .

A quinina foi o medicamento predominante para a malária até os anos 1920, quando outros medicamentos começaram a aparecer. Na década de 1940, a cloroquina substituiu a quinina como o tratamento de malária não complicada e grave até que a resistência sobrevesse, primeiro no sudeste da Ásia e na América do Sul na década de 1950 e depois globalmente na década de 1980.

O valor medicinal da Artemisia annua tem sido usado por fitoterapeutas chineses em medicamentos tradicionais chineses há 2.000 anos. Em 1596, Li Shizhen recomendou o chá feito de qinghao especificamente para tratar os sintomas da malária em seu " Compendium of Materia Medica ". As artemisininas, descobertas pelo cientista chinês Tu Youyou e seus colegas na década de 1970 a partir da planta Artemisia annua , tornaram-se o tratamento recomendado para a malária por P. falciparum , administrada em casos graves em combinação com outros antimaláricos.  Tu diz que ela foi influenciada por uma fonte de medicina tradicional chinesa ,O Manual de Prescrições para Tratamentos de Emergência , escrito em 340 por Ge Hong . Por seu trabalho sobre a malária, Tu Youyou recebeu o Prêmio Nobel de 2015 em Fisiologia ou Medicina .

O Plasmodium vivax foi usado entre 1917 e 1940 para a malarioterapia - injeção deliberada de parasitas da malária para induzir febre para combater certas doenças, como a sífilis terciária . Em 1927, o inventor desta técnica, Julius Wagner-Jauregg , recebeu o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina por suas descobertas. A técnica era perigosa, matando cerca de 15% dos pacientes, por isso não está mais em uso

O primeiro pesticida usado para a pulverização residual interna foi o DDT .  Embora inicialmente fosse usado exclusivamente para combater a malária, seu uso rapidamente se espalhou para a agricultura . Com o tempo, o controle de pragas, em vez do controle de doenças, passou a dominar o uso do DDT, e esse uso agrícola em larga escala levou à evolução de mosquitos resistentes em muitas regiões. A resistência do DDT demonstrada pelos mosquitos Anopheles pode ser comparada à resistência a antibióticos mostrada pelas bactérias. Durante a década de 1960, a conscientização sobre as conseqüências negativas de seu uso indiscriminado aumentou, levando à proibição de aplicações agrícolas do DDT em muitos países nos anos 70. Antes do DDT, a malária era eliminada ou controlada com sucesso em áreas tropicais como o Brasil e o Egito, removendo ou envenenando os criadouros dos mosquitos ou os habitats aquáticos dos estágios de larva, por exemplo, aplicando o composto de arsênico altamente tóxico Paris Green a locais com pé agua.

As vacinas contra a malária têm sido uma meta indescritível de pesquisa. Os primeiros estudos promissores demonstrando o potencial para uma vacina contra a malária foram realizados em 1967 imunizando camundongos com esporozoítos vivos, atenuados por radiação , que forneceram proteção significativa aos camundongos após a injeção subseqüente com esporozoítos normais e viáveis. Desde a década de 1970, tem havido um esforço considerável para desenvolver estratégias de vacinação semelhantes para seres humanos.  A primeira vacina, denominada RTS, S , foi aprovada pelos reguladores europeus em 2015.
Sociedade e cultura

Impacto econômico

A malária não é apenas uma doença comumente associada à pobreza: algumas evidências sugerem que ela também é uma causa de pobreza e um grande obstáculo ao desenvolvimento econômico .   Embora as regiões tropicais sejam as mais afetadas, a maior influência da malária atinge algumas zonas temperadas que apresentam mudanças sazonais extremas. A doença tem sido associada a importantes efeitos econômicos negativos nas regiões onde é disseminada. Durante o final do século 19 e início do século 20, foi um fator importante no lento desenvolvimento econômico dos estados sulistas americanos.

Uma comparação do PIB médio per capita em 1995, ajustada pela paridade do poder de compra , entre países com malária e países sem malária dá uma diferença de cinco vezes (US $ 1.526 contra US $ 8.268). No período de 1965 a 1990, os países onde a malária era comum tinham um PIB médio per capita que aumentou apenas 0,4% ao ano, comparado a 2,4% ao ano em outros países.

A pobreza pode aumentar o risco de malária, uma vez que os que vivem na pobreza não têm capacidade financeira para prevenir ou tratar a doença. Em sua totalidade, estima-se que o impacto econômico da malária tenha custado à África US $ 12 bilhões por ano. O impacto econômico inclui custos de assistência médica, dias de trabalho perdidos devido a doença, dias perdidos na educação, produtividade reduzida devido a danos cerebrais causados ​​pela malária cerebral e perda de investimento e turismo.  A doença tem uma carga pesada em alguns países, onde pode ser responsável por 30% a 50% das internações hospitalares, até 50% das consultas ambulatoriais e até 40% dos gastos com saúde pública.

A malária cerebral é uma das principais causas de incapacidades neurológicas em crianças africanas.  Estudos comparando as funções cognitivas antes e após o tratamento para doença por malária grave continuaram a mostrar desempenho escolar e habilidades cognitivas significativamente prejudicadas mesmo após a recuperação.Consequentemente, a malária grave e cerebral tem conseqüências socioeconômicas de longo alcance que se estendem além dos efeitos imediatos da doença.

Medicamentos falsificados e abaixo do padrão
Sofisticadas falsificações foram encontrados em vários países asiáticos, como Camboja ,  China ,  Indonésia , Laos , Tailândia e Vietnã , e são uma importante causa de morte evitável nos países.  A OMS disse que estudos indicam que até 40% dos medicamentos contra a malária baseados em artesunato são falsificados, especialmente na região do Grande Mekong . Eles criaram um sistema de alerta rápido para relatar rapidamente informações sobre medicamentos falsificados a autoridades relevantes nos países participantes. Não há maneira confiável de médicos ou leigos detectarem medicamentos falsificados sem a ajuda de um laboratório. As empresas estão tentando combater a persistência de medicamentos falsificados usando novas tecnologias para fornecer segurança da fonte à distribuição.
Outra preocupação clínica e de saúde pública é a proliferação de medicamentos antimaláricos abaixo do padrão, resultantes da concentração inadequada de ingredientes, contaminação com outras drogas ou impurezas tóxicas, ingredientes de baixa qualidade, pouca estabilidade e embalagem inadequada.  Um estudo de 2012 demonstrou que cerca de um terço dos medicamentos antimaláricos no Sudeste Asiático e na África Subsaariana falharam na análise química, na análise de embalagem ou foram falsificados.

Guerra

Ao longo da história, a contração da malária desempenhou um papel proeminente nos destinos dos governantes, estados-nação, pessoal militar e ações militares.  Em 1910, Prêmio Nobel de Medicina -Vencedor Ronald Ross (ele próprio um sobrevivente da malária), publicou um livro intitulado a prevenção da malária , que incluiu um capítulo intitulado "A prevenção da malária em guerra." O autor do capítulo, coronel CH Melville, professor de higiene na Royal Army Medical Collegeem Londres, abordou o papel proeminente que a malária historicamente desempenhou durante as guerras: "A história da malária na guerra pode ser quase vista como a história da guerra em si, certamente a história da guerra na era cristã. ... Provavelmente o caso em que muitas das chamadas febres de campo, e provavelmente também uma proporção considerável da disenteria do campo, das guerras dos séculos XVI, XVII e XVIII tinham origem na malária. "

A malária foi o risco sanitário mais significativo encontrado pelas tropas dos EUA no Pacífico Sul durante a Segunda Guerra Mundial , onde cerca de 500.000 homens foram infectados. De acordo com Joseph Patrick Byrne, "sessenta mil soldados americanos morreram de malária durante as campanhas africanas e do Pacífico Sul".

Investimentos financeiros significativos foram feitos para obter produtos existentes e criar novos agentes antimaláricos. Durante a Primeira Guerra Mundial e a Segunda Guerra Mundial, o fornecimento inconsistente dos medicamentos antimaláricos naturais cinchona e quinina levou a um substancial financiamento para a pesquisa e desenvolvimento de outras drogas e vacinas. Organizações militares americanas que procedem a tais iniciativas de investigação incluem o Centro de Pesquisas Médicas da Marinha, Instituto Walter Reed Army of Research e do Instituto de Pesquisa Médica do Exército dos EUA de Doenças Infecciosas das Forças Armadas dos EUA.

Além disso, foram fundadas iniciativas como o Controle da Malária em Áreas de Guerra (MCWA), estabelecido em 1942, e seu sucessor, o Centro de Doenças Transmissíveis (agora conhecido como Centro de Controle e Prevenção de Doenças , ou CDC) estabelecido em 1946. o CDC, MCWA "foi estabelecido para controlar a malária em torno de bases de treinamento militar no sul dos Estados Unidos e em seus territórios, onde a malária ainda era problemática".

Esforços de erradicação

Várias tentativas notáveis ​​estão sendo feitas para eliminar o parasita de partes do mundo, ou para erradicá-lo em todo o mundo . Em 2006, a organização Malaria No More estabeleceu uma meta pública de eliminar a malária da África até 2015, e a organização alegou que planejava se dissolver se essa meta fosse alcançada. A partir de 2018 eles ainda estão funcionando.Várias vacinas contra a malária estão em testes clínicos, que visam fornecer proteção a crianças em áreas endêmicas e reduzir a velocidade de transmissão da doença. A partir de 2012 , o Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária distribuiu 230 milhões de redes tratadas com inseticida, destinadas a deter a transmissão da malária transmitida por mosquitos. A Fundação Clinton, com sede nos EUA , trabalhou para gerenciar a demanda e estabilizar os preços no mercado de artemisinina.  Outros esforços, como o Malaria Atlas Project, concentram-se na análise da informação climática e meteorológica necessária para prever com precisão a propagação da malária com base na disponibilidade de habitat de parasitas portadores de malária.  O Comité Consultivo da Política da Malária (MPAC) da Organização Mundial de Saúde (OMS) foi formado em 2012, "para fornecer aconselhamento estratégico e contribuição técnica à OMS em todos os aspectos do controlo e eliminação da malária".  Em novembro de 2013, a OMS e o grupo de financiadores de vacinas contra malária estabeleceram uma meta para desenvolver vacinas destinadas a interromper a transmissão da malária com o objetivo de longo prazo de erradicação da malária.

A malária foi eliminada com sucesso ou bastante reduzida em certas áreas. A malária já foi comum nos Estados Unidos e no sul da Europa, mas os programas de controle de vetores, em conjunto com o monitoramento e tratamento de humanos infectados, eliminaram essas regiões. Vários fatores contribuíram, tais como a drenagem de criadouros de áreas úmidas para a agricultura e outras mudanças nas práticas de gestão de água , e avanços no saneamento, incluindo maior uso de janelas de vidro e telas nas residências.A malária foi eliminada da maior parte dos Estados Unidos no início do século 20 por esses métodos, e o uso do pesticidaO DDT e outros meios o eliminaram dos bolsos remanescentes no sul dos anos 1950, como parte do Programa Nacional de Erradicação da Malária .

Em 2018, a OMS anunciou que o Paraguai estava livre da malária, após um esforço de erradicação iniciado em 1950.

Em 2015, a OMS objetivou uma redução de 90% nas mortes por malária até 2030 e Bill Gates disse em 2016 que ele achava que a erradicação global seria possível em 2040.

Pesquisa
A Iniciativa da Agenda de Pesquisa sobre Erradicação da Malária (malERA) foi um processo consultivo para identificar quais áreas de pesquisa e desenvolvimento (P & D) devem ser abordadas para a erradicação mundial da malária.

Vacina

Uma vacina contra a malária chamada RTS, S , foi aprovada pelos reguladores europeus em 2015.  Está sendo testado em testes piloto em alguns países em 2016.

A imunidade (ou, mais precisamente, a tolerância ) à malária por P. falciparum ocorre naturalmente, mas apenas em resposta a anos de infecção repetida.  Um indivíduo pode ser protegido de uma infecção por P. falciparum se receber cerca de mil picadas de mosquitos portadores de uma versão do parasita tornada não infecciosa por uma dose de irradiação de raios-X .  A natureza altamente polimórfica de muitos P. falciparumproteínas resulta em desafios significativos para o desenho de vacinas. Candidatos a vacinas que têm como alvo antígenos em gametas, zigotos ou ookinetes no intestino médio do mosquito visam bloquear a transmissão da malária. Essas vacinas de bloqueio de transmissão induzem anticorpos no sangue humano; Quando um mosquito faz uma refeição de sangue de um indivíduo protegido, esses anticorpos impedem que o parasita complete seu desenvolvimento no mosquito. Outras vacinas candidatas, visando a fase de sangue do ciclo de vida do parasita, foram inadequadas por conta própria.  Por exemplo, o SPf66 foi testado extensivamente em áreas onde a doença é comum na década de 1990, mas estudos mostraram que ele é insuficientemente eficaz.

Medicamentos
Os parasitas da malária contêm apicoplastos , organelas geralmente encontradas em plantas, completas com seus próprios genomas . Acredita-se que estes apicoplastos tenham se originado através da endossimbiose de algas e desempenham um papel crucial em vários aspectos do metabolismo do parasita, como a biossíntese de ácidos graxos . Descobriu-se que mais de 400 proteínas foram produzidas por apicoplastos e agora estão sendo investigadas como possíveis alvos para novas drogas antimaláricas.

Com o aparecimento de parasitas Plasmodium resistentes a drogas , novas estratégias estão sendo desenvolvidas para combater a doença generalizada. Uma dessas abordagens é a introdução de adutos sintéticos de piridoxal- aminoácido , que são absorvidos pelo parasita e, em última análise, interferem na sua capacidade de criar várias vitaminas B essenciais .  Os medicamentos antimaláricos que utilizam complexos baseados em metal sintético estão atraindo interesse de pesquisa.

(+) - SJ733: Parte de uma classe mais ampla de drogas experimentais chamada espiroindolona . Inibe a proteína ATP4 dos glóbulos vermelhos infectados que causam o encolhimento das células e tornam-se rígidas como as células do envelhecimento. Isso faz com que o sistema imunológico elimine as células infectadas do sistema, como demonstrado em um modelo de mouse. A partir de 2014, um ensaio clínico de Fase 1 para avaliar o perfil de segurança em humanos é planejado pelo Instituto Médico Howard Hughes .
NITD246 e NITD609 : Também pertenciam à classe da espiroindolona e tinham como alvo a proteína ATP4.
De outros
Uma estratégia de controle de vetores não químicos envolve a manipulação genética de mosquitos da malária. Os avanços nas tecnologias de engenharia genética possibilitam a introdução de DNA estranho no genoma do mosquito e diminuem a vida útil do mosquito ou o tornam mais resistente ao parasita da malária. A técnica de insetos estéreis é um método de controle genético pelo qual um grande número de mosquitos machos estéreis é criado e liberado. Acasalar com fêmeas selvagens reduz a população selvagem na geração subsequente; lançamentos repetidos eventualmente eliminam a população alvo.

A gen Frutos é fundamental para a reducedebrând specialty parafuso Com o sequenciamento do P. falciparum , um de seus vetores Anopheles gambiae e o genoma humano , a genética de todos os três organismos no ciclo de vida da malária pode ser estudada. Outra nova aplicação da tecnologia genética é a capacidade de produzir mosquitos geneticamente modificados que não transmitem a malária, permitindo potencialmente o controle biológico da transmissão da malária.

Em um estudo, foi criada uma cepa geneticamente modificada de Anopheles stephensi que não mais apoiava a transmissão da malária, e essa resistência foi passada para a prole do mosquito.

O drive gênico é uma técnica para mudar populações selvagens, por exemplo, para combater ou eliminar insetos para que eles não transmitam doenças (em particular, mosquitos nos casos de malária, zika , dengue e febre amarela).

Outros animais
Quase 200 espécies parasitas de Plasmodium foram identificadas que infectam aves , répteis e outros mamíferos ,  e cerca de 30 espécies naturalmente infectam primatas não humanos.  Alguns parasitas da malária que afetam os primatas não humanos (NHP) servem como organismos modelo para os parasitas humanos da malária, como P. coatneyi (um modelo para P. falciparum ) e P. cynomolgi ( P. vivax ). As técnicas diagnósticas usadas para detectar parasitas no NHP são semelhantes àquelas empregadas para humanos. Os parasitas da malária que infectam roedores são amplamente utilizados como modelos em pesquisa, como P. berghei .  A malária aviária afeta principalmente espécies da ordem Passeriformes e representa uma ameaça substancial para as aves do Havaí , Galápagos e outros arquipélagos . O parasita P. relictum é conhecido por desempenhar um papel na limitação da distribuição e abundância de aves havaianas endêmicas . Espera-se que o aquecimento global aumente a prevalência e a distribuição global da malária aviária, já que temperaturas elevadas proporcionam condições ótimas para a reprodução do parasita.

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